医改的核心是建立惠民机制
——访国家发展和改革委员会副主任、国务院医改办公室主任孙志刚
2011年06月10日 来源：人民日报 作者：李红梅
“要使基层医疗机构真正回归到公益性，而不是以营利为目的的企业；使医生回归到治病防病的角色，而不是推销药品的商人；使药品回归到治病的功能，而不是赚钱的工具。”近日，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚在接受记者采访时说。
近年来，以药养医政策逐步演化成一种逐利机制，这种逐利机制削弱了医疗卫生机构的公益性，危害着人民群众的利益。因此，破除以药养医机制，建立惠民新机制，是医改的核心。医改实施两年来，各项重点改革任务进展顺利。今年是医改攻坚年，改革已步入深水区。面对利益交错的复杂局面，医改部门将有哪些改革新举措？
一条主线
保基本、强基层、建机制，区分基本与非基本，推进各项改革
记者：就目前医改进展情况来看，主要是基层推进较快，尤其是综合改革步子迈得很大。这是不是贯彻医改方案提出的“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的要求？
孙志刚：是的。医改工作的主要思路有两条：一是保基本、强基层、建机制，这是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本路径；二是统筹安排、突出重点、循序推进。这是推进复杂艰巨医改工作的基本策略。
保基本就是合理区分基本和非基本，有效保障群众的基本医疗卫生服务需求，做到广覆盖和可持续；强基层就是全面增强基层医疗卫生机构的服务能力，形成有效提供基本医疗和公共卫生服务的平台和网络；建机制就是通过体制机制改革，彻底根除以药养医顽疾，建立新的管理体制和运行机制，实现医疗卫生事业的长期持续健康发展。同时，各项医改任务紧密相联、环环相扣，既要通盘谋划、整体设计，又要有重点、有步骤地向前推进。
根据工作思路，今年医改工作的重点确定为三方面：一要以推进全民医保为目标，使人民群众得到更多实惠；二要以实施基本药物制度为抓手，建立基层医疗卫生机构运行新机制；三要以改革试点为突破口，探索公立医院发展的新模式，把县级医院综合改革摆到突出位置。
两项任务
基本药物制度、基层医疗卫生机构综合改革，今年内需完成
记者：今年的重点任务之一是年内所有政府办的基层医疗卫生机构都要实行基本药物制度，进行综合改革，这方面的具体进展如何？
孙志刚：基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是2011年全国医改工作会议和医改五项重点改革主要安排中明确的，是各地今年必须完成的硬任务，所有政府办基层医疗卫生机构，都要实施基本药物制度，推行综合改革，建立新的运行机制。
医疗卫生领域根本的问题是体制机制问题。长期以来实行的以药养医机制，在市场经济条件下逐步演变成了逐利机制，导致政府举办的医疗卫生机构公益性淡化，引发了大处方、滥用抗生素、过度治疗、不合理检查等不规范诊疗行为，以及忽视成本等问题，推高了医疗费用，加重了群众负担，绷紧了医患关系，长此以往将有损整个中华民族的健康素质，危及整个社会的和谐稳定。因此，实现医改目标，必须破除以药养医机制，重新构建基层医药卫生体制机制。如果机制建设步伐滞后，这几年大量的资金投入就有可能会固化现有的利益格局，增加改革的难度。
综合改革内容包括以下几方面：
推进管理体制改革，将政府举办的基层医疗卫生机构定性为公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，实行统一规划、统一管理；推进人事制度改革，建立竞争上岗、全员聘用、能上能下、能进能出的用人机制；推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制；推进药品采购供应制度改革，建立招采合一、量价挂钩的省级招标采购新机制。基层医疗卫生机构取消药品加成，实行零差率销售；推进保障制度改革，建立多渠道补偿机制，财政对基层医疗机构实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的办法，保障基层机构正常运行。
截至目前，全国已有超过4.2万家政府办基层医疗卫生机构（包括城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院）实施了基本药物制度，覆盖率达82.6%。基层医疗卫生机构呈现出门诊次均费用下降、住院日均费用下降、门诊人次上升的“两降一升”的良好势头，群众基层就医的药费负担明显减轻。
从第一季度集中督导调研情况来看，各地医改进展明显。同时，也存在一些突出困难和问题，主要表现在各地进展不平衡，新机制建设滞后，新的基层医疗卫生机构人事制度、分配制度和基本药物省级集中采购机制建设亟待推进和加强。
三个难点
人事制度、分配制度、基本药物省级集中采购机制改革滞后
记者：基层医疗卫生机构人事、分配制度改革和基本药物省级集中采购机制建设滞后，是否表明这三个方面是改革中的难点？
孙志刚：实施综合改革，涉及多方面重大利益关系的调整，制度设计和操作难度大。其中，人员分流安置、绩效考核、药品统一招标采购是改革过程中的三个难点。
人员分流安置事关改革能否顺利进行，事关社会稳定大局；绩效考核是一个关键环节，如果考核不能拉开绩效差距，长期下去，就会回到“大锅饭”机制；药品统一招标采购涉及面广，环节繁多，利益关系复杂。
当前，推进基层综合改革，建立新的运行机制，已成为一项十分紧迫的重要任务。必须创造性地突破改革的难点，确保从旧制度平稳顺利转入新制度的运行轨道。因此，要建立强有力的领导机制。
推进基层医改，主要责任在县一级。基层医改拖的时间越长，可能引发的矛盾和问题就越多，改革的难度就越大，必须集中人力、集中时间，建立统一高效的协作推进机制，使基层医疗卫生机构步入新机制运行轨道，然后根据运行情况，不断完善提高。
国务院医改办实行按月通报、按季考核、全年评估的考核机制。各省、市、县也要组成督查组，敢于较真、敢于碰硬，强化稳定工作责任制。
但是，不能因为改革影响正常医疗工作秩序而引发不稳定，不能因为分流安置政策不落实而引发不稳定，不能因为竞聘上岗操作不公开、不透明而引发不稳定，不能因为资金拨付不及时、不到位而引发不稳定，不能因为宣传导向失误而引发不稳定。
四个分开
公立医院改革要政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开
记者：公立医院改革试点也是今年的重点任务，是否会借鉴基层医改的经验？
孙志刚：公立医院改革试点事关近期五项重点任务的全面完成乃至医改全局的成败，是今年攻坚克难的主攻方向。围绕“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”原则，在继续推进试点城市改革的同时，今年将把县级医院综合改革摆到突出位置，借鉴基层医疗卫生机构综合改革的有益经验，结合实际，制订综合改革方案，提高县级医院服务能力。
加强顶层设计。公立医院改革必然涉及体制机制的重大创新，至少有三个问题要回答：公立医院诸多问题中哪些是体制机制原因造成的？建立一个什么样的新体制机制来取代旧的体制机制？用什么办法建立新体制机制？
推进综合改革。建立真正维护公立医院的公益性质的管理体制，建立能终结以药养医机制的补偿机制，建立调动医务人员积极性的用人、分配机制，建立能遏制乃至杜绝购销领域不正之风的药品及器材采购供应机制，建立强化成本费用核算的内部管理机制，建立控制医疗费用增长的医保支付方式，建立能规范医疗服务行为的监管机制，核定医疗服务价格、构建合理的医药价格形成机制等。
分层次推进。县级医院既是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，又是连接城市大医院与基层医疗机构的桥梁和纽带，对保基本、强基层、建机制具有十分重要的作用。因此，今年要把县级医院改革摆到突出位置。
通过管理创新，挖掘内部潜力，规范诊疗行为，强化成本核算，控制医药费用，使医院管理步入科学化、精细化轨道；通过服务创新，全面推广惠民便民措施，使人民群众尽快感受到医改带来的好处和实惠。
加快形成多元办医格局。目前，已将中外合资合作医疗机构审批权下放到省级卫生行政部门，允许港澳台地区医疗服务提供者在部分省市设立独资医院，将社会资本举办医院纳入国家临床重点专科建设项目支持范围。
